Institució Catalana d'Història Natural (ICHN)

Butlleta d’inscripció


Si voleu ser membre de la ICHN, ompliu i envieu-nos el formulari següent:

Nom i cognoms


NIF

Lloc i data de naixement

Adreça

Codi postal i població

Telèfon

Adreça electrònica


Formació acadèmica

Professió

Camps d’interès

Voleu estar vinculat a algun grup de treball i/o delegació?

Desitjo esdevenir soci de la ICHN, amb quota de: (si us plau, marqueu el camp que correspongui a la categoria que us interessi)

• Numerari

• Sol·licito la reducció de la quota de soci numerari perquè sóc soci/sòcia de (especifiqueu de quina societat):

• Estudiant (cal enviar una còpia del carnet d’estudiant, per correu electrònic) 

• Quota familiar. El soci titular és en/na 

• Adherit

• Protector

• Corporatiu

Dades bancàries


Autoritzo el banc/caixa

Adreça de l’agència

Número de compte IBAN

perquè faci el pagament de les quotes que, amb càrrec al seu compte, presenti la Institució Catalana d’Història Natural

Data


En compliment del que disposa la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, us comuniquem que les dades que faciliteu estan incloses en una base de dades de la qual és titular la ICHN i que en qualsevol moment podeu exercir el dret d’oposició, accés, rectificació i cancel·lació d’aquestes dades.

Autoritzo la ICHN per facilitar les meves dades a l’Institut d’Estudis Catalans perquè em trameti informació de les seves activitats i de les activitats de les altres societats filials.

  

 
No

Una vegada ens arribi el formulari, us confirmarem en breu la vostra admissió com a soci. Gràcies!